О БЕДНОМ «ДИАТЕЗЕ» ЗАМОЛВИТЕ СЛОВО… Часть 2 Откуда берутся ангелы?
Термину «лимфатико-гипопластический диатез» (ЛГД) или «тимико-лимфатический диатез» исполнилось более 125 лет. Названию этому обязаны мы двум австрийским врачам А. Пальтауфу и Т. Эшериху, предложивших термин в 1890 году. Да-да! Тот самый Теодор Эшерих, который открыл кишечную палочку, придумал прообраз кювеза для выхаживания недоношенных детей и основал в тогдашней Австро-Венгерской империи «Общество защиты детей». С той поры термин прижился в словаре отечественных педиатров.
Этот «вариант» диатеза связан с генетически обусловленными и внутри- и внеутробного нарушениями развития. Однако не исключается влияние и вирусной инфекции на формирующийся иммунитет ребенка. Вирусы могут подавлять гены или переключать их в критические периоды становления. Но чаще всего причиной ЛГД является длительная гипоксиия, асфиксия в родах, тяжёлые заболевания и интоксикации матери и т.д. Результатом этого становится поражение структур головного мозга (III-го желудочка) и области гипофиза. Это нарушает регуляцию желёз внутренней секреции (коры надпочечников), приводя к их дисфункции. У ребенка появляются признаки артериальной гипотензии, мышечной гипотонии, он плохо переносит стрессовые ситуации, там, где необходимы активация гипофиза и надпочечников. Низкая активность гормонов надпочечников приводит к компенсаторному увеличению лимфоидной ткани в организме и особенно в структурах тимуса ( вилочковой железы).
Несколько слов о внешних признаках ЛГД. Телосложение таких ребятишек часто диспропорционально. Нижние конечности более длинные, распределение подкожной жировой клетчатки неравномерное (больше на нижней части туловища). У детей увеличены группы периферических лимфоузлов, гипертрофированы миндалины, так называемый «периферический лимфатизм». Часто увеличены печень и селезенка, у 70% детей вилочковая железа по данным ультразвукового и рентгенологических исследований может увеличиваться в 2-3 раза. Отклонения могут быть также в размерах сердца и крупных сосудов, наружных половых органах, эндокринных желёзах. Дети с ЛГД обычно рождаются крупными, быстро растут, быстро набирают массу тела, но тургор тканей и мышечный тонус у них снижен. Часто встречаются высыпания на коже такие же, как и при экссудативно-катаральном диатезе, чаще на коже ягодиц и нижних конечностях. Могут быть опрелости в складках, бросается в глаза «мраморность» окраски кожи лица. У детей с лимфатико-гипопластическим диатезом снижен уровень адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ) и повышены концентрации соматотропного гормона (СТГ) и пролактина. Под влиянием тимомегалии, возникают признаки хронического дефицита гормонов коры надпочечников (гипокортицизма), снижается синтез кортизола на фоне повышения продукции альдостерона. Преобладание минералокортикоидной активности над кортикостероидной приводит к нарушению водно-электролитного обмена. Это одно из объяснений неукротимой тяги ребятишек с лимфатико-гипопластическим диатезом к соленой пище. Лимфатико-гипопластический диатез встречается чаще у детей в семьях с аллергической предрасположенностью. Дальнейшими провоцирующими моментами могут стать, к примеру, искусственное вскармливание ребенка с избытком легкоусвояемых углеводов. Как образец такого «питания» — манная каша сваренная на цельном коровьем молоке, куда сердобольная бабушка или мамочка щедро добавляют сливочного масла и сахара. У детей с ЛГД неустойчивый водно-солевой обмен, они крайне плохо переносят стрессовые ситуации, расстройства микроциркуляции крови вызывают частые обморочные состояния. Не только педиатрам, но и родителям стоит обратить внимание на вялость и адинамию такого ребенка, быструю утомляемость, снижение артериальное давление, плохую реакцию на смену обстановки, семейные неурядицы, резкие звуки. Следует учесть, что и ОРВИ у этих детей чаще, протекая тяжелее, с высокими цифрами лихорадки и нейротоксикозом. Усиленная выработка слизи бокаловидными клетками бронхиального дерева приводит к быстрому и раннему развитию синдрома бронхиальной обструкции, «головной» боли педиатров и родителей в борьбе с безостановочным кашлем ребенка. Большинство детей с лимфатико-гипопластической аномалией конституции составляют группу «часто болеющих». В последнее время, за счет улучшения лабораторной диагностики, у некоторых детей удалось обнаружить наследственный дефект иммунной системы, обозначенный как «не классифицируемый иммунодефицит». Он и является главным виновником снижения гуморального и клеточного иммунитета, основной причине частых ОРВИ и тяжелых бактериальных осложнений у ребенка. Диагноз ЛГД кроме клинических проявлений, должен подтверждаться перечисленными ниже лабораторными маркёрами, при условии увеличения вилочковой железы.
Дифференциальную диагностику врач должен провести не только с экссудативно-катаральным диатезом и заболеваниями крови но, как об этом не печально говорить и с «Чумой 20 века» - ВИЧ-инфекцией. Родители и лечащий врач должны знать, что ребенка с ЛГД в общем анализе крови часто встречается абсолютный и относительный лимфоцитоз, нейтро- и моноцитопения. Биохимический анализ крови может показать снижение концентрации глюкозы, повышение концентрации холестерина и фосфолипидов. При уточнении иммунного статуса ребенка могут быть выявлены сниженные уровни иммуноглобулинов (IgA, IgG), количество Т- и В-лимфоцитов, нарушено соотношение Т-хелперов/Т-супрессоров, повышены концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Часто определяются сниженные концентрации факторов вилочковой железы в крови и 17-кетостероидов в моче. Но эта информация больше интересна для врача, чем для родителей. И вот здесь подходим к главной причине, из-за которой так подробно рассказывалось об этой патологии. Сухие цифры медицинской статистики говорят, что летальность (смертельные исходы) у детей с тимомегалией и лимфатико-гипопластическим диатезом на первом году жизни может составлять более 10%. Конечно, можно успокоить читателей и участковых педиатров, что в большинстве случаев эта форма диатеза, наиболее опасная и беспокоящая малыша, как и его родных, сформировавшись к 2-3 годам жизни, как правило, заканчивается к пубертатному периоду. Но, как же быть со статистикой и ее цифрами? 
Вспомнился разговор, случайно услышанный в сквере. Симпатичная девчушка с черными глазами-вишенками, сидела рядом с женщиной средних лет. Болтая ногами и дергая за хвост игрушечную собачонку, она спросила:
- Бабуля! А откуда берутся ангелы?
- Это, Галочка, Боженька берет к себе на небо маленьких деток, у которых души безгрешные. Они потом вырастают и становятся большими ангелами-хранителями.
Не берусь критиковать бабушкино объяснение, ее «вольную» интерпретацию темы появления Ангелов и остального, что сопровождает сюжеты большинства существующих религиозных учений. Оставлю это на усмотрение специалистов-клерикалов. Но определенный смысл в рассказе бабушки был. Никто не задумывался над тем, почему на картинах или скульптурах, созданных на религиозные мотивы, присутствующие маленькие ангелочки похожи друг на друга? 
Совсем как персонажи знаменитого художника Ильи Глазунова? Ответ прост. Скульпторы и художники имели возможность видеть реальных ребятишек, умерших безо всяких внешних причин, то есть в результате синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Он- то чаще всего возникал у детишек с лимфатико-гипопластическим диатезом, между 1- 4 месяцами жизни, чаще в холодное время года — с октября по март, с 4 до 6 часов утра, когда уровень антистрессорного гормона надпочечников — кортизола у человека самый низкий. Мальчики умирали чаще девочек (59,4 %). У детей с ЛГД, кроме опасности возникновения инфекционно зависимой бронхиальной астмы и аутоиммунных заболеваний, крайне высок риск синдрома внезапной смерти.
Сопутствующими фактором синдрома был сон на животе (фактор риска, вызывающий минимум сомнений). При изменении официальной рекомендации с «укладывать на живот» на «укладывать на спину» в странах Западной Европы с 1992 года смертность сократилась в 2—3 раза, аналогичные результаты были получены в США и других странах. Единственной страной в Европе, где смертность от СВДС в начале 1990-х годов возросла была бывшая ГДР, но когда от рекомендаций советской медицины перешли к западноевропейским и матери перестали оставлять детей спать на животе, процент случаев возникновения этого синдрома уменьшился почти в 2 раза. Излишнее укутывание, теплая одежда, как и переохлаждение ребёнка из-за риска СВДС не могут быть рекомендованы, как и слишком мягкие матрасики в кровати (колыбели). По неизвестным пока причинам, высок риск СВДС у детей, спящих на диване. Чаще синдром возникает у детей матерей-одиночек моложе 20 лет, которые не обращались к врачу за дородовой помощью. Про курение матери, употребление спиртных напитков, а тем более наркотиков не хочется даже говорить. Увеличат риск появления СВДС осложнённые роды. При тазовых предлежаниях плода риск синдрома возрастает в 7 раз, при длительных родах (более 16 часов), риск возрастает в 2 раза. Неспособность брать грудь у матери, недоношенность, искусственное вскармливание также вносят свою лепту. Играют роль: пол ребенка — 61 % случаев СВДС приходится на мальчиков, возраст — максимум случаев СВДС в возрасте 2—4 месяца, сон в раздельных с родителями комнатах. Не могу не согласиться с мнением английских коллег, которые одной из причин СВДС, кроме перечисленных, считают небрежность и невнимательность родителей. По их данным каждый 6 из 10 случаев СВДС напрямую связан с незнанием, вернее нежелания родителей элементарно ухаживать за грудничком. Как и нет возражений против того, что более 50% случаев внезапной смерти детей приходится на выходные дни (суббота, воскресенье) или праздники, когда папа с мамой отдыхают от родительских забот и развлекаются. В качестве важного фактора риска возникновения СВСМ рассматривают положение тела малыша во сне, наиболее опасным считается сон на животе. Наиболее излюбленном, кстати, положении у ребятишек с лимфатико-гипопластическим диатезом. К сожалению, существующие многочисленные теории так и не могут объяснить причин этого феномена.
Известный американский педиатр Бенджамен Спок высказал мнение, что такое положение приемлимо для ребенка, это вызвало бурю протестов у американских педиатров. Результатом стала рекомендация Американской академии педиатрии: «Избегать выкладывать детей первого года жизни на живот во время сна». Рекомендацию приняли в 1992 году, через два года в США была развернута общенациональная (!) кампания «Back to Sleep» («Спи на спине»). Она призывала родителей к тому, что «малыши должны спать на спине или на боку, но не на животе». За 4 года широкомасштабной просветительской работы количество американских малышей, спящих на животе, уменьшилось на половину, а количество случаев «смерти в колыбели», как в США назвали СВСМ, сократилось более чем в три раза. Тем не менее, синдром внезапной смерти в США ежегодно уносит жизни до 7000 детей. Не думаю, что это как-то повлияло на популярность идей доктора Б.Спока и его рекомендаций, которыми до сих пор пользуются педиатры и родители всего мира. Человек действительно выдающийся. Он учил, как важно не только любить, но и уважать детей, причем всю жизнь. Написал он первую книгу свою, еще в 1946 году, прожив 94 года и посвятив себя без остатка благородному делу помощи детям. Низкий поклон ему за это!
Кроме перечисленных причин в некоторых случаях внезапная смерть ребенка наступила из-за сдавления его непосредственно телом взрослого, постельным бельем или спинкой кровати. Эти данные были получены педиатрами в городе-побратиме Самары — Сент-Луисе, изучившими за 3 года 119 случаев внезапной смерти детей младше 2 лет. Проведенные педиатрами Санкт-Петербурга и Москвы исследования подтвердили опубликованные закономерности возникновения этого синдрома, как и факторы возможного риска.
Наиболее частыми были следующие: рецидивы респираторно-вирусных инфекций, гастроэзофагеальный рефлюкс (срыгивания), внезапное изменение температуры воздуха, резкие и громкие звуки, раздражающие запахи, незнакомые объекты (громкие, яркие игрушки и пр.), внезапное насильственное пробуждение, тугое пеленание ребёнка. Результатом исследований стали рекомендации по снижению риска возникновения СВСМ.
Мать должна самым внимательным образом отнестись к себе и своему ребенку еще во время беременности. Курение, наркотики, употребление алкоголя беременной втрое повышают шансы внезапной гибели ребенка на первом году жизни. Очень важно регулярное наблюдение врача в период беременности (дородовый патронаж). 
На первом году жизни, по крайней мере до того момента, пока ребенок сам не начнет активно переворачиваться, он не должен спать на животе. В детской кроватке должен быть жесткий матрас и никаких мягких подушек, а тем более мягких игрушек, бутылочек с водой или молоком. Их необходимо убирать из кроватки! Во время сна малыш не должен быть слишком тепло одет. В комнате, где он спит, температура воздуха должна быть оптимальной. Это комфортная температура для взрослого человека, одетого в рубашку с коротким рукавом. Ребенок во время сна должен быть укрыт легким одеялом до уровня плеч. В присутствии грудного ребенка нельзя курить! Более того, если по какой-то причине малыш спит рядом с отцом или матерью, то от них не должны ни при каких условиях исходить резкие запахи табака, алкоголя, парфюмерии и т.д! Необходимо избегать воздействия на ребёнка резких запахов, звуков, вспышек света, особенно во время сна. Учтите это, любители фотографировать ребенка во время сна с помощью смартфонов со вспышками. Естественное вскармливание является эффективным профилактическим мероприятием СВСМ, постарайтесь продолжать грудное вскармливание подольше. 
Имеет смысл прочесть и применять в жизни рекомендации, предложенные академиком И.М.Воронцовым.
- Старайтесь укладывать спать ребенка на спине и учите его этому;
- Матрац в кроватке малыша должен быть плотным, без подушек;
- Если используете одеяло, то кладите его ребёнку в ногах кровати, если вместо одеяла специальный спальный мешок, точно соблюдайте требования прилагаемой инструкции;
- Ребёнок должен спать в собственной кроватке, но в одной комнате с родителями;
- Не перегревать и не переохлаждать малыша, не пеленать его слишком туго;
- Не курить в помещении, где находится ребёнок;
- Избегайте воздействия на малыша резких запахов, звуков, световых раздражителей, прежде всего, во время его сна (в том числе, дневного);
- Сохранить, по мере возможности, грудное вскармливание ребёнка, хотя бы в течение первых 4 месяцев;
- Проводите соответствующие возрасту массаж, гимнастику и другие меры по закаливанию.
Итак, о причинах и проявлениях ЛГД вкратце рассказано. Теперь самое главное – что вам надо делать с таким ребенком. Хотите вы или нет, но основными здесь будут: соблюдение режима дня, пребывание на свежем воздухе, закаливание, массаж и гимнастика. В доме должна быть спокойная обстановка, с исключением стрессовых ситуаций. Необходимо индивидуальное наблюдение за новорожденными с крупной массой тела и внешними признаками этой аномалии конституции. В питании резко ограничивают коровье молоко, продукты на основе молока, легкоусвояемые углеводы, кисели, каши. Цельное коровье молоко лучше заменить на кисломолочные продукты, но в меньших объемах. Предпочтение в блюдах прикорма стоит отдать овощным и фруктовым вариантам, уменьшив разовые объемы пищи и увеличив число кормлений. Медикаментозное лечение при повторных ОРВИ могут включать в себя назначение препаратов типа: бронхомунал, иммунал, ИРС-19 и других. Но это уже рекомендует врач, также как и курсы лечения левамизолом и этимизолом. Периодически (конец осени и средина зимы) детям назначают витаминные комплексы, препараты кальция, пробиотики, иммуностимуляторы.
Первичная профилактика ЛГД основана на выделении «групп риска» среди беременных женщин. Наибольший риск у тех, кто старше 35 лет, у беременных с обменно-эндокринной патологией (гипотиреоз, гипертиреоз, патология надпочечников, сахарный диабет), при тяжелых гестозах. Этим женщинам необходио: рациональное питание, правильный режим, своевременное лечение сопутствующих заболеваний, гинекологической и стоматологической патологии. Важным звеном профилактики будет дальнейшее рациональное и правильное вскармливание ребенка соответственно возрастным нормативам. Особо следует избегать «одностороннего» вскармливания и перекорма. 
Профилактика лимфатико-гипопластического диатеза у детей включает в себя его своевременную диагностику, профилактику и лечение рахита, анемии и других сопутствующих заболеваний. При выраженных проявлениях ЛГД следует быть осторожными с посещениями малышом групп в детском саду из-за его высокой восприимчивости к вирусным инфекциям и тяжелому их протеканию. Если есть возможность, лучше организовать воспитание в домашних условиях. Постарайтесь, чтобы такого ребенка педиатр осматривал ежемесячно, при наличии показаний — отоларинголог, эндокринолог и иммунолог. Что- бы не рассказывали и не рекомендовали досужие знакомые или соседки, удалять или, как кокетливо называют эту процедуру некоторые ЛОР врачи — «подрезать» небные миндалины не стоит. Ничего кроме ухудшения самочувствия и значительного ослабления иммунитета ребенок не получит, но санация ротовой полости у стоматолога — обязательна. Периодически проводите исследования крови и мочи, контролируйте уровень глюкозы крови 1 раз в 6 месяцев. Не лишними будут контроль иммунограммы и анализы уровня гормонов надпочечников, хотя бы 1 раз в год. Мамы и бабушки, запомните и не забудьте напомнить об этом своему педиатру. Если у ребенка есть признаки лимфатико-гипопластического диатеза, то ему нужен индивидуальный график прививок. Профилактические прививки детям с лимфатико-гипопластическим диатезом делают по возрасту, впрочем, лучше перенести их на летнее время. Про обязательные закаливающие процедуры, массаж, лечебную гимнастику, нормализацию питания, надеюсь, напоминать не надо. Делать в обязательном порядке! Надеюсь, вас не особенно напугала заметка? Хотелось, чтобы вы все – мама, папы, бабушки с дедушками поняли мою озабоченность здоровьем малышей. Давайте совместно сохраним и украсим жизнь наших маленьких Галочек, Коленек и Витюш. Ведь у них впереди такая длинная и интересная жизнь! От всего сердца желает вам этого – Самарский доктор Бубнов.